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Sindrome dell’apnea ostruttiva e Diabete mellito tipo 2

Apnea e diabete di tipo A -Zuccero

I soggetti obesi affetti da OSAS hanno un rischio aumentato di sviluppare il Diabete tipo 2, tuttavia uno studio recente pubblicato su Diabetes Care ha evidenziato come l’OSAS di per sé rappresenti un rischio di sviluppare anche un’alterazione glucidica indipendentemente dall’obesità.

In tale lavoro i soggetti studiati sono stati sottoposti ad esame polisonnografico notturno e la mattina successiva effettuavano una curva da carico di glucosio per os con dosaggi glicemici e insulinemici al fine di valutare il loro grado di insulino-resistenza. I pazienti affetti da OSAS presentavano valori più elevati di insulinemia ed un peggioramento della sensibilità insulinica durante una OGTT a parità di normale tolleranza glucidica. Queste alterazioni si manifestavano sia negli obesi che nei normopeso. L’OSAS può presentarsi anche prima dell’insorgenza del diabete cioè nello stato di insulino-resistenza, o di prediabete IFG (alterata glicemia a digiuno) o di IGT (ridotta tolleranza al glucosio dopo OGTT).

I diabetici sottoposti a polisonnografia notturna che presentano valori di AHI >5 (OSAS di grado lieve) sono tra il 40 ed il 50%. È ormai evidente l’associazione tra diabete e OSAS ed è quindi auspicabile che tutti I Diabetici tipo 2 vengano sottoposti ad una polisonnografia così come tutti i pazienti con disturbi del sonno vengano sottoposti ad una valutazione del metabolismo glucidico mediante curva da carico di glucosio ad 1 e 2 ore secondo una metodica standardizzata.

La presenza di OSAS nel diabete di tipo 2 è responsabile di un peggioramento del controllo metabolico come dimostrato dai livelli di HbA1c che sono direttamente correlati al grado di severità dell’OSAS.

I disturbi respiratori dell’OSAS si associano ad ipossiemia intermittente ed a risvegli transitori notturni che possono alterare il metabolismo del glucosio attraverso molteplici meccanismi quali: l’attivazione del sistema nervoso simpatico, l’alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisario e l’attivazione dello stress ossidativo mediante aumento di citochine di natura infiammatoria.

L’attivazione del sistema nervoso simpatico, gioca un ruolo nella regolazione del metabolismo glucidico e del tessuto adiposo, attraverso l’incremento delle catecolamine determina insulino-resistenza e iperglicemia.

L’alterazione dell’asse ipotalamo ipofisario, riguarda il GH ed il cortisolo. La frammentazione del sonno determina un aumento della secrezione di GH che risulta associato ad un aumentato rischio di sviluppo del Diabete tipo2 e l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene determina un’aumentata secrezione di cortisolo che peggiora il metabolismo glucidico.

L’ipossia promuove inoltre il rilascio di citochine infiammatorie (TNF-alfa, IL-6) e soprattutto il TNF-alfa che è coinvolto nell’alterazione del segnale insulinico che è responsabile della resistenza insulinica.

La conferma dei suddetti meccanismi fisiopatologici è stata fornita da studi su soggetti giovani volontari sani, che sottoposti a una deprivazione cronica di sonno, hanno mostrato un incremento dei livelli di citochine pro-infiammatorie, una diminuzione del tono parasimpatico ed un aumento di quello simpatico, contemporaneamente ad aumento della pressione arteriosa ed un incremento dei livelli di cortisolemia.

Da ultimo l’obesità centrale aggrava i disturbi respiratori del sonno sia attraverso l’azione meccanica del tessuto adiposo viscerale, sia attraverso la produzione di ormoni (leptina, adiponectina) e citochine infiammatorie.

Il trattamento con CPAP

Nei soggetti affetti da OSAS non diabetici il trattamento con CPAP ha dimostrato un miglioramento della sensibilità insulinica già dopo 2 giorni di trattamento, e tale miglioramento persisteva dopo 3 mesi sino ai 3 anni. L’utilizzazione cronica della CPAP ha mostrato anche una riduzione della glicemia a digiuno, mentre si assisteva ad un peggioramento della stessa in quei soggetti che sospendevano il trattamento.

Ne pazienti OSAS con diabete, il trattamento con CPAP ha evidenziato una riduzione significativa dell’emoglobina glicosilata e del profilo glicemico giornaliero valutato mediante monitoraggio glicemico continuo (CGMS). Inoltre l’incidenza di diabete è maggiore nei soggetti con OSAS che non continuavano il trattamento con CPAP.

Da ciò si evidenzia che il trattamento con CPAP potrebbe rappresentare un fattore chiave nella terapia del Diabete tipo2 e nella riduzione del rischio cardiovascolare, ma l’FDA non ha ancora approvato la sua utilizzazione nella clinica.

In conclusione esistono evidenze che mostrano che l’OSAS è associata all’insulino-resistenza, all’intolleranza glucidica ed al Diabete tipo2, indipendentemente dall’obesità. Tutti gli studi attuali sono concordi nel fatto che l’OSA rappresenti un nuovo fattore di rischio per lo sviluppo del pre-diabete e Diabete di tipo2.

Da ciò emerge che è necessario effettuare uno screening mediante una polisonnografia nei pazienti affetti da pre-diabete e diabete, considerando la presenza di OSA come comorbidità e la sua terapia non farmacologica come dimagrimento, CPAP, etc. potrebbe avere notevole impatto sul miglioramento del controllo glicemico.

Rimangono ancora questioni aperte sugli effetti della terapia a lungo termine con la CPAP e sul suo utilizzo negli stati di intolleranza glucidica di IFG e di IGT.

Bibliografia

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Prof. Giancarlo De Mattia

Specialista in Medicina Interna,
Professore Associato Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Università degli Studi Sapienza Roma

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