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Le apnee ostruttive nel sonno: quando sono posizionali (POSA)?

31/07/2022

La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS), considerata uno dei disturbi respiratori nel sonno più frequenti (1-2), caratterizzata da ricorrenti episodi di parziale (ipopnea) o completo (apnea) collabimento delle vie aeree a livello del faringe, sono responsabili di fasiche desaturazioni ossiemoglobiniche e frammentazione del sonno, con conseguente percezione di un sonno non ristoratore, eccessiva sonnolenza diurna, faticabilità, deficit delle funzioni cognitive (attenzione, concentrazione, memoria), irritabilità ed umore depresso, disfunzioni sessuali.
Gravi sono le complicanze sul lungo periodo se non trattata adeguatamente: patologie cardiocircolatorie (ipertensione, infarto, ictus, scompenso cardiaco) (3-4), metaboliche (obesità, diabete, sindrome metabolica) (5), riduce l’aspettativa di vita (6).
La gravità dell’OSAS è stabilita in base al numero di apnee-ipopnee per ora di sonno (AHI). Si definisce lieve quando il numero di apnee ed ipopnee per ora di sonno sono più di cinque ma minori di quindici (AHI>5 e <15), di grado moderato quando sono maggiori di quindici e minori di trenta (AHI >15 e <30), di grado severo quando gli episodi di apnea-ipopnea per ora di sonno sono superiori a trenta (AHI>30).

Tra i fattori che favoriscono la presenza di apnee nel sonno abbiamo condizioni anatomiche (ipertrofia delle tonsille, macroglossia, ipoplasia o retrognazia della mandibola, iperplasia del palato molle e dell’uvula), collo tozzo e grosso con circonferenza maggiore di 43 cm per gli uomini e 41 cm per le donne, l’obesità, l’età avanzata, il sesso maschile, ma soprattutto la posizione che assumiamo nel sonno. Nella posizione supina, per effetto della gravità, la lingua, il palato molle e l’ugola tendono a spostarsi verso la parete posteriore del faringe favorendo l’ostruzione che impedisce il passaggio dell’aria ai polmoni.

È noto che la posizione supina non solo aumenta significativamente il numero di apnee nel sonno, ma ne peggiori la gravità (7). Si è dimostrato che nella posizione supina le apnee e gli arousals durano più a lungo, la riduzione di O2 nel sangue durante le desaturazioni fasiche è maggiore, gli episodi di tachi-brachicardia sono più importanti (8).

Per tale ragione, quando si esegue una polisonnografia, l’American Accademy of Sleep Medicine (AASM) considera indispensabile registrare anche la posizione che il paziente assume durante le ore notturne (9).

Quando gli episodi di apnea-ipopnea registrati nel corso della polisonnografia sono più del doppio in posizione supina rispetto alle altre posizioni (AHI supino ≥ 2 AHI non supino), si parla di sindrome delle apnee ostruttive di tipo posizionale (POSA).

Inoltre in molti casi la posizione supina non solo presenta più del doppio di apnee che nelle altre posizioni, ma in posizione non supina l’indice AHI si riduce al di sotto di 10. Si parla in questi casi di Sindrome delle Apnee Ostruttive esclusivamente posizionale (ePOSA) proprio perché l’indice AHI nelle posizioni non supine raggiunge un livello basso, non significativo clinicamente.

Esami polisonnografici effettuati su pazienti con OSA hanno dimostrato come i pazienti con OSA posizionale (POSA) siano la maggioranza (56%), e la percentuale sale se si considera solo i pazienti con OSA di entità lieve-moderata (65-69%) (10). Ciò suggerisce che la posizione supina è la condizione che maggiormente favorisce la comparsa di apnee nei pazienti con OSAS di entità lieve (AHI >5 e <15) e moderata (AHI >15 e <30), mentre incide meno nelle forme severe in cui altri fattori, tra cui l’obesità, ne sono la causa principale.
Si stima inoltre che le OSA esclusivamente posizionali (ePOSA) siano il 36,1%, anche se in un recente studio svizzero vengono riportate percentuali più elevate (11).

Si può quindi affermare che i pazienti con apnee posizionali rappresentino una particolare popolazione di OSAS che possono beneficiare significativamente dall’evitare la posizione supina durante il sonno. Si parla in questi casi di terapia posizionale che è indicata principalmente nelle forme lievi o moderate di OSAS, in alternativa od in associazione agli avanzatori mandibolari (MAD), ma che può essere impiegata anche nelle forme gravi nei casi in cui non si riscontra una buona aderenza alla terapia ventilatoria con CPAP.



1. Senaratna CV, Perret JL, Lodge CJ, et al.: Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: a systematic review. Sleep Med Rev. 2017.

2. Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, et al.: Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med. 2019.

3.Leung RS, Bradley TD.: Sleep apnea and cardiovascular disease. Am J Respir Crit Care Med.
2001.

4. Kasai T, Floras JS, Bradley TD.: Sleep apnea and cardiovascular disease: a bidirectional relationship. Circulation. 2012.
5. Togeiro SM, Carneiro G, Ribeiro Filho FF, et al.: Consequences of obstructive sleep apnea on metabolic profile: a population-based survey. Obesity (Silver Spring) 2013.
6. Marshall NS, Wong KKH, Liu PY, et al.: Sleep apnea as an independent risk factor for all causes of mortality: the Busselton Health Study..Sleep. 2008.
7. Cartwright RD. Effect of sleep position on sleep apnea severity. Sleep. 1984.
8. Oksenberg A, Gadoth N, Töyräs J, et al.: Prevalence and characteristics of positional obstructive sleep apnea (POSA) in patients with severe OSA. Sleep Breath. 2020.
9. Berry RB, Albertario CL, Harding SM, et al.: For the American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: rules, Terminology and Technical Specifications. Version 2.5. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2018.
10. Oksenberg A, Silverberg DS, Arons E, Radwan H.: Positional vs. non-positional   obstructive sleep apnea patients. Anthropomorphic, nocturnal polysomnographic and multiple sleep latency test data. Chest, 1997.
11. Heinzer R, Petitpierre NJ, Marti-Soler H, Haba-Rubio J.: Prevalence and characteristics of positional sleep apnea in the HypnoLaus population based - cohort. Sleep Medicine, (2018).


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